Surat Kuasa

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

nama          : Aiko Shuwan
pekerjaan   : dokter
alamat        : perum Pondok Jati blok E 5 Sidoajo
menerangkan bahwa dengan ini memberi kuasa kepada :
nama          : Micha
pekerjaan   : Dokter muda di Rs. Delta Sari
alamat        : perum Jalagriya blok L7 Sidoarjo

untuk mewakili atau bertindak untuk dan atas nama pemberi kuasa sebagai peserta seminar dokter sejawa-bali.

Kekuasaan ini diberikan dengan hak untuk melimpahkan (recht van substitute) baik sebagian atau seluruhnya yang di kuasakan ini kepada orang lain.

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

                                                                                                         Mei, ______2011
    Penerima Kuasa                                                                       Pemberi Kuasa

Materai

(______________)                                                             (_______________)